呼吸道感染性疾病（ARTI）为常见病，发病率居急性传染病首位。青少年和成人每年约经历2-4次上呼吸道感染，肺炎是全球传染性疾病最主要死因之一。新发传染病中ARTI占了很大比例，COVID-19即是如此。ARTI由多种病原体引起，包括病毒、细菌、支原体、衣原体等，由不同病原体感染引起，却有相似的临床症状。不同病原体的临床处理方案不同，需更早、更快、更准确的诊断病原，及早确定治疗方案并合理用药。如果实验室能把呼吸道的病原学诊断明确或采用更适宜的诊断技术，那其他部位的病原学诊断相对来说就容易一些。

因为新冠疫情，分子生物学检测核酸走入大众视野，而核酸只是病原体检测技术的一种方法。病原体检测技术包括分子生物学方法、免疫学方法和微生物学方法，见下图：

胶体金法不能作为呼吸道病原体阴性的标准，因其灵敏度一般在50～70%左右，不同病原体会有差异。例如，病毒载量较低时，抗原法无法检测到目标病毒，不能作为病毒阴性的诊断标准。分子生物学方法包括LAMP、RNA恒温扩增、荧光定量PCR、一代测序、多重PCR、RNA ISH、基因芯片和测序NGS等多种手段。呼吸道病毒即时多重分子诊断技术，能同时报告甲流、乙流及其他呼吸道病毒，敏感性及特异性均高，“样本进，结果出”，随来随做，采用无创的鼻咽拭子检测，可望用于床旁检测。流感病毒的及时确诊有利于及早启动抗病毒治疗（如48h内），提高流感治愈率，降低病死率。呼吸道合胞病毒（RSV）的检测方案以快速抗原和核酸检测为主，核酸检测更为准确。新冠疫情后，国家要求二级以上医院开展分子生物学检测，很多实验室人员已获得分子生物学上岗证，同时由于大量公司的研发和投入，国内分子生物学技术也因此得到飞速提高。

病毒感染呼吸道上皮细胞，可在所有呼吸道分泌物中发现，最初2-3天病毒含量最高。标本类型包括鼻腔分泌物、鼻腔冲洗液、鼻咽拭子、咽拭子和咽冲洗液。咽部采集样本病毒量相对较低。肺部感染时，下呼吸道样本包括痰液、气管吸出物和支气管肺泡灌洗液（BALF）均可检出病毒，阳性率较高。RNA病毒，建议保存于特定样本保存液中送检。感染急性期采样阳性率高，鼻咽拭子的病毒载量常明显高于口咽拭子。不同时间、不同人员采集的鼻咽拭子可影响样本中的抗原和核酸等数量，导致检测结果不稳定。采集人员应经过培训。多数呼吸系统病毒主要复制部位是后鼻咽纤毛上皮细胞，其次是前鼻孔与口咽部纤毛上皮细胞。

 1.巨细胞病毒微生物学特性见下图：

2.临床特点：高危人群为移植患者，肺移植较肾移植多见，受供体之间的病毒携带状态造成不同影响，临床表现多种，如无预防措施，80-100%的实体器官移植（SOT）患者会感染，50-70%表现出症状。

3.检测方法：分子生物学定量PCR和测序，抗原检测，组织检测，抗体检测等。

4. BALF诊断CMV感染的价值：BALF检出CMV不一定意味着CMV肺炎，可代表肺部CMV病毒复制的情况。当BALF检出CMV大于500000 copies/ml表明与肺炎相关，对于CMV肺炎的诊断来说，BALF优于血标本。

病毒核酸和影像学检测在新冠肺炎的诊断和预后中起到非常重要的作用，很多医院成立了方舱CT，在疑似患者取材咽拭子做核酸之前先进行影像学评估，意义重大。

新冠肺炎只是众多下呼吸道病毒感染中的沧海一粟，在成人下呼吸道病毒感染中免疫正常的病人常见流感、副流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒或冠状病毒，而免疫抑制病人常见流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、副流感、冠状病毒、CMV、单纯疱疹、水痘-疱疹或博卡病毒等。病毒性肺炎的症状体征无特异性，实验室检查中性粒细胞不高，PCT不高，影像学常用X线和胸部CT，X线的分辨率不及CT。

包括大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎、脓肿、空洞等。

病毒性肺炎的影像学特征不同于细菌性肺炎或结核，起始过程中以磨玻璃影为主要特征，分布无显著特点，下肺为主，大小不等、多发散在、进行性、结节状、斑片状、斑点状或网格影，可能出现肺气囊特征。磨玻璃影的不同CT征象举例图示如下：

没有哪一个病毒学征象是完全特异的，同病异症，异病同症，只能通过常见的影像学特征和细节来判定。从病理生理认识病毒性肺炎的影像很重要，疾病衍变的不同时期，不同的病情状态，不同宿主都会有不同的影像改变。引用刘波老师的话：病毒性肺炎的诊断需要多学科协作，更凸显了病原学的重要性，影像和临床是基础。

新冠肺炎需注意与其他病原体感染（病毒、支原体、PCP等）、间质性肺炎（NSIP、COP、AIP），肺泡性肺水肿、弥漫性肺泡出血（DAH）、过敏性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症、肺癌、淋巴瘤和脂质性肺炎的鉴别诊断。下图可知多数病毒性肺炎都有磨玻璃影的征象，鉴别诊断显得更为重要。

为了打败病毒，首先要了解病毒，下面我们听凌老师从以下几个方面带我们来认识新冠病毒肺炎：

纵观国际疫情发展，全球累计确诊2249万余例，病死78.8万，病死率3.5%，且病死率都有下降，国内目前主要承担的是输入性病例的救治工作。新冠感染轻症或普通型一般两周内能康复，传染性消失较快，但重症患者病情显著延长，也有少数轻症患者排毒时间较长。一般来说，新冠感染患者多数临床结局良好，年老患者的康复较慢。

新冠病毒的早期全序列比对，发现它与SARS和MERS病毒都有亲缘性关系，更接近SARS病毒。通过一些分子生物学结构的研究，该病毒主要包括N蛋白、M蛋白、E蛋白等多种蛋白和包膜等，受体主要是SARS-CoV和SARS-CoV-2。关于新冠病毒的来源还需要更多的实验研究，武汉早期的病毒来源也不一定来自武汉。新冠病毒早期鼻咽拭子的病毒阳性率比口咽拭子高，采样方式会影响病毒学检测的结果。通过患者自然排毒时间的研究，上海采用了口咽拭子、鼻咽拭子和粪便的病毒学检测均阴性的出院标准，复阳率较低。

上海的治疗方案早期有干扰素雾化吸入，首选干扰素κ，不同于干扰素α，干扰素的复合制剂已投入商品化生产。虽然新冠肺炎无有效的治疗药物，但各种药物实验一直在进行。如法匹拉韦的体外实验，显示治疗组病毒清除中位时间更短，与对照组有显著差异。阿比多尔是我国指南中一直推荐的药物，体外实验评估的有效性总体来说不太显著，对14天的治疗结局改善有待进一步的临床评估。

曹彬教授率先开展了临床实验，最大的贡献是验证了洛匹那韦/利托那韦在疾病改善和病毒抑制方面没有明显效果，瑞德西韦的抗病毒效果也不太理想。氯喹最初用来治疗疟疾，氯喹有明显抑制病毒复制的作用，但因为毒副作用大，临床应用受限；羟氯喹对病人有更好的耐受性，毒性作用较小，但欧美有研究认为抗病毒效果不明显，目前多数国家逐步停用。

康复性血清输注后，患者血液常规生化学检查稍有改善，影像学稳定，最终的临床结局有待进一步的观察。总体来说比较安全，但抗体效价不足，使用时机较难把握，疾病的早期应用能带来更好的临床结局。人免疫球蛋白不支持大剂量输注，因为缺乏特异性抗体，但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病毒感染的风险时可静脉使用，对疫区来源患者可能有更好的疗效。有研发表明单克隆抗体的纯化对病毒有抑制作用，对病毒的早期使用可能有效。CD4+T细胞在呼吸道免疫中有重要作用，疾病初期的CD4+越低，排毒时间越长，淋巴细胞较高的患者预后较好，对临床结局影响较大。

激素使用者排毒时间延长，主要用于重症患者，轻症一般不用。免疫调节的药物主要是皮下注射胸腺法新，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排毒时间有一定效果。睡眠质量对免疫调节影响较大，对治疗中因为日夜颠倒影响睡眠的患者，我们给予心理调节和药物治疗，能提高治疗效果。营养状态也与免疫调节有关，通过营养支持，根据国籍和饮食习惯调整患者的菜单，尤其是定期监测白蛋白水平，患者的免疫状态得到良好的调节。

通过肺组织和肝脏病理学的研究结果，发现肺部有大量微血栓形成，抗凝抗炎治疗方案见下图：

同时注重对各脏器的保护，降低肺间质的炎症，建议使用大剂量广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁，避免肺间质病变；推荐尽早合理抗凝治疗和恰当的液体治疗保护肾脏功能；可使用益生元改善患者肠道微生态系统，使用生大黄（15～20 g加150 ml温开水泡制）或大承气汤口服或灌肠，保护肠道功能；采取充足的营养支持。

上海经验小结

从新冠的第一天，上海的专家就奋战在一线，公卫中心成立团体专家组来为每一位病人商讨治疗方案，并成立了前线救治指挥中心，但因为上海是航班中心，我们的病人还在逐步攀升，革命仍未成功，同志仍需努力。

余老师是上海市第三批援鄂医疗队队员，在疫情最高峰奔赴武汉，出发时国家刚公布新型冠状病毒肺炎的第三版诊治方案，现已更新至第八版，对很多援鄂医务人员来说，疫情发展至今，归去来，已半生。在此刻疫情稍微平息的情况下，余老师回顾了援鄂经历，从一名工作15年的ICU医生的角度，讲述了支援武汉的ICU救治经验，内容概括如下：

新冠疫情牵动着每个中国人的心，1月30日WHO宣布COVID-19为国际关注的突发公共卫生事件，与SARS相比，COVID-19短期的传播性更强，患者更多，危重症患者死亡率更高。中国CDC发布的72314名患者的流行病学报告显示，整个疫情过程中，重症患者占比14%，其中需要插管以及血流动力学不稳定的危重症患者占比5%，且其死亡率接近49%，医务人员感染后，危重症比例高达14.8%。国家在8月19日中国第三个医师节更新了新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版，诊治方案对重型和危重型重新定义如下：

1月底疫情形势严峻，每日新增确诊病患近3000人，且重症患者增多，我们接到国家卫健委命令后紧急组建援鄂医疗队。当时来自40家医院的148名混合编制的医务人员，包括医师43名、护理93名、检验12名，在紧张、惶恐和相互支持鼓励中，一起对口支援武汉三院光谷院区的危重症患者救治工作。

武汉三院光谷院区是地区性综合性医院，新建的独栋住院大楼拥有800张床位，但无单间及负压病房，1月25日起成为新冠肺炎收治定点医院。援鄂医疗队到达后，先根据传染病疾病防控要求，将医院病区进行改造，形成符合传染病医院的“三区二通道”模式，同时制定了符合当地医疗条件的紧急预案，包括医院病区改制、ICU床位扩增、增加存储保障及加强院感防控等。疫情中很多医院条件比较艰苦，ICU现实的困难远超预期，当时最大的问题是没有中央监护系统，无法通过网络实时监测患者生命体征，需要在病区巡回查看。正如ICU常被外科大夫调侃成I See You一样，真的工作的多数时间都是一直在走，一直在看。我更喜欢把ICU归结为爱、喜、忧，不仅仅是加强监护，还应充满人文情怀。疫情严重时，ICU里80%都是危重症患者，医护配置不足，患者应收尽收，除了诊疗，很大一部分工作内容是“走”，监测危重症病患生命体征，随时了解患者的病情变化，及时处理。

重症患者的临床特征有：合并症多，高血压、糖尿病、冠心病居多，影像学分析双肺和间质受累多见，实验室结果：淋巴细胞绝对值低、血小板绝对值下降、血乳酸和肌酐增高、D-二聚体增高等，病情重，预后差，重症死亡患者增加更高。通过实验室数据的回顾性分析也可以形成医院自己的疾病预测系统，对危重症患者的早期识别很有意义。

虽然3月15日已经发布COVID-19危重症患者处理指南，但相关文献有限，仍以SARS及MERS治疗为参考，且目前尚无特效药治疗。我们在援鄂期间也参与了很多药物临床实验，随着疾病的发展，临床实验越来越多，可能遇到样本量不足、团队协调困难等困境。比较有效果的仍然是呼吸支持及氧疗。但现实的困难是床位数不够且氧气压力供应不足，我们在三天内建成氧气站，并全面改造医院供氧系统，保证了患者的正常氧气供应。指南告诉我们应收尽收，应插尽插。如果是机械通气，保证氧气供应的同时要注意插管时机和自身防护，HFNC比NIPPV通气更能让患者耐受，能更好的引流痰液等。有创通气的患者多数会并发ARDS，有创机械通气策略见下图:

患者静脉抗菌药物使用比例高，多依照既往流感处理检验，预防可能发生的继发感染，感染病原学研究资料有限，不同中心的混合感染频率不同，总体混合感染可能比SARS频率要低。现有数据有限，使用抗菌药时注意降阶梯或停药。目前有120种疫苗在开发之中，单克隆抗体也值得期待。但在疫苗问世之前，戴口罩、社交疏离和感染者接触追踪是预防疫情的有效方式。

疫情最高峰时，中国重症医学的三大学会共同发起倡议书：响应、发挥、投入、保护、打赢！中国重症医学投入抗疫的人力资源是平均每位重症患者仅能得到0.5位医师、1.6位护士，随着重症医学科医护人员的支援及补充，重症及危重症比例下降，死亡率降低，抗疫让重症医学科走向前台。重大疫情面前，需要做好紧急预案，我们无法改变的是疾病的发展规律，可以改变的是救治过程，如重症医疗的质量：重症专业医护人员的数量、救治能力和救治ICU床位数。充足的ICU床位数可以显著降低重症患者的病死率，疫情对医院及重症医学的发展提出要求，空间储备、物资储备和人员储备，核心问题是重症医护人员的数量与质量。中国重症医学发展至今，从2003年的非典，2008年的汶川地震到2019年的新冠疫情，ICU是在重大疫情中成长的。

总  结

供稿｜张秋莹

审稿｜朱聪智、魏风芹